遏制“白色瘟疫”!进一步完善结核病防治服务体系

发表时间:2020-09-18 14:29:09  
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今年春节期间,刘丽丽因为咳嗽了几天,被怀疑患上新冠肺炎隔离起来,她躺在陕西某县城医院一间不足5平方米的病房内,隔壁是另一个疑似新冠肺炎患者。9天之后,刘丽丽被解除隔离,“我被怀疑是新冠病人隔离起来,但最后确诊为肺结核”。确诊结核,刘丽丽是不幸的,但在全民防控新冠肺炎疫情的关口,被及时发现并进行治疗,刘丽丽又是幸运的。


2020年,当全世界都把目光聚焦在遏制新冠肺炎疫情时,另一种最容易被忽视的传染病——结核病却因为疫情影响,得不到及时诊断和有效防治,而严重威胁着我们每个人的健康。


尽管近几年我国的结核病防控已取得了显著成就,但形势仍然十分严峻。根据世界卫生组织2019年全球结核病报告显示,估算我国结核病新发患者数为86.6万,发病数量在全球30个结核病高负担的国家中排名第2,结核病仍然是严重危害人民群众健康的重大传染病。这次又受新冠肺炎疫情影响,结核防控的的形势不容乐观。


为新冠让路  病人发现率大幅下降


结核病目前是全球致死人数最多的传染病,2017年全球的结核病潜伏感染人群约为17亿,潜伏感染率为23%,估算死亡数约为157万人,。


在近期北京大学社会化媒体研究中心组织召开的“新冠疫情下的结核病防控与公共卫生建设”研讨班上,加拿大蒙特利尔麦吉尔国际结核病中心主任Madhukar Pai教授讲,新冠疫情期间,很多国家尤其是结核病高负担国家都出现了医疗结构收缩、患者推迟就医、结核病检测优先级下降等问题,这直接导致病人发现率大幅下降,最严重的时候印度结核病病例报告数甚至一度减少了80%。


让路的不只医疗机构。为防控新冠肺炎疫情,各国或将把为结核病防治所投入的资金、人力转向防控新冠。Madhukar Pai教授提到,有些国家结核病长期以来依靠捐助方、慈善机构的资金支持,比如美国对全球抗击结核病的资金非常重要,而美国削减对世卫组织资金支持甚至扬言要退出世卫,这会影响全球各地结核病防控资金。除美国外,英国的海外投资和资助项目也会削减,未来几年结核方面的资源投放会减少。


隔离与焦虑:从“不能去”到不敢去医院


尽管新冠肺炎和结核病之间的临床关系尚未有明确研究结论,但两者同样侵袭患者肺部,这也引发很多结核病患者的焦虑:我是不是更容易感染新冠肺炎?因此,除了因交通管制或医疗机构暂停诊疗服务导致的延迟就诊外,不少病人因担心在医院感染新冠肺炎病毒而不去医院,也造成延迟就医的情况。


2019年研究生毕业的李星患有气管结核,一个人在北京边工作边治疗。大半年独自生活后,她特别盼望与家人一起过个团圆年。1月底,新冠疫情突然出现,最初李星和家人都没在意,但又听说结核病人是新冠的易感人群,又担心到回到老家后交通封锁不能出来复查,于是,2020年的春节成了李星28年来第一次一个人在他乡过的春节。


那段时间,李星每天睁开眼睛的第一件事就是看新冠又增加了还是减少了。由于新冠,李星租住的小区封锁,她也害怕感染,几乎没怎么出过门,药都是从网上购买的。“大家都知道结核病药不能停,停了就可能造成耐药,但我又不敢去医院,害怕被感染”,小区封闭加上担心被感染,李星一直不敢去医院复查,原本需要定期查的血常规、痰涂片和肝肾功能检查等都因为疫情被打乱。从最后一次复查到疫情后再去复查,李星差不多6个月没有去过医院,她形容这段时间就像是“在一个黑暗的隧道中看不到还有多久能见到光明”,忧虑的情绪一直围绕着她,“我每天胡思乱想,奔溃时还给父母打电话,他们接通电话我又不知道该怎么说,一个劲的哭,他们以为我发生了什么,差点报警”,李星说。


新冠疫情期间,不少结核病人和李星有着类似遭遇,即使医院开放诊疗服务,还是有人因担心被感染不敢去医院。中国疾病预防控制中心研究员、中国国家卫健委-盖茨基金会结核病防治合作项目办公室主管黄飞介绍,由于交通管制、病人忧虑以及医疗卫生机构暂停结核门诊等原因,短期来看,对病人的发现、治疗和管理都会产生影响。


中国疾病预防控制中心黄飞研究员提供的结核病门诊就诊数量显示,2017、2018、2019年每个季度初诊患者数基本都在70万—80万人的水平,而到了今年第一季度,这个数字有了明显下降,与2019年第四季度相比,结核病门诊量下降了26万。这就意味着有的人出现可疑症状,比如咳嗽、咳痰、发热、盗汗也不去就医。除了门诊就诊量,患者随访率、耐药患者筛查率等指标都相应有所下降。


未来与影响:结核防控倒退5-8年


除了病人发现,新冠疫情和封锁也对结核病治疗尤其是耐药结核病治疗产生影响。Madhukar Pai教授认为,新冠疫情导致结核病患者治疗缺乏依从性,结核病患者就诊和取药困难,从而影响其治疗效果,病人或因此耐药增加治疗难度和成本。此外,从药品供应角度来说,作为中低收入国家结核病药物的主要供应国印度,由于封锁政策,存在被迫减产或减少出口的风险。


实际上,国内购买印度药的结核病患者早就体验到药难买、价格上涨的困境,甚至有人因此断药。山西患者陈新磊从2019年开始服用印度药,新冠疫情期间,他原先购买的多种印度药都出现价格上涨的情况,其中利奈唑胺从最开始500元一盒涨到800元、1000元、1200元甚至1500元一盒,环丝氨酸则从360元涨到800元。因为没有提前囤药,陈新磊的两个病友都被迫断药,只能靠着病友间互助才吃上药。


在很多人看来,结核病只要按照疗程服药即可痊愈,但一旦发展到耐药结核甚至耐多药结核,结核病也可能成为一种不治之症。据世界卫生组织2019年估算我国每年新发结核病人86.6万人,其中新发利福平耐药结核病患者6.6万。


相比普通结核,耐药结核病治疗周期更长、疾病负担也更重。按照世界卫生组织最新推荐的治疗方案,大约需要20万-30万元,甚至更多。而一旦病人因经济问题无法规范治疗,整个社会都会面临感染风险。据世卫组织统计,一个结核病人一年可能传染10-15个人。


Madhukar Pai教授分享的一项关于新冠疫情对结核病疾病负担的潜在影响的研究显示,在最坏的情况下,未来5年(2020-2024),中国、印度和南非的结核病死亡人数将分别增加2.3万人、15万人和2.9万人,仅这三个国家的新增结核病死亡人数的总和就将达到20.2万人。


据遏制结核病合作伙伴组织(Stop TB Partnership)、英国帝国理工学院、美国Avenir Health、约翰霍普金斯大学及美国国际开发署联合发布的研究显示,到2025年时,在全球范围内各国因新冠疫情而采取的封城措施,可能导致结核病新发病例增加630万,死亡病例增加140万,抗击结核病的工作至少要倒退5至8年 。

数据来源:Stop TB. Partnership. 2020. The potential impact of the COVID-19 response on tuberculosis in high-burden countries: a modeling analysis.

事实上,即使不考虑新冠疫情的影响,我们与结核病的斗争仍任重道远。黄飞研究员介绍说,按照全球终止结核病流行策略,2035年结核病死亡人数与2015年相比下降95%,发病率下降90%,达到每10万人发病人数少于10个。从2005年到2019年,我国结核病报告发病率年均递降3.9%,这已远高于全球平均水平。2019年我国结核病报告发病率是55.5/10万,如果要实现2035年目标,报告发病率需要从现在开始按照每年10.2%的水平下降,而按照现有的干预措施和控制手段,这个数字很难实现。黄飞研究员指出,要实现2035年目标,必须有新的疫苗、药物和检测方法等创新手段出现。


积极应对:完善防治服务体系


习近平总书记指出,要提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平,必须强化制度保障,要改革完善疾病预防控制体系,健全公共卫生服务体系。国家卫健委等八部委发布的《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》也提出,将结核病防控工作与深化医药卫生体制改革紧密结合、强化各项防治措施、落实全流程治疗管理等。因此,无论是防治新冠肺炎还是结核病防控,这都是一次重要契机。


目前全球新冠确诊人数突破3000万,人类与新冠病毒的斗争仍未结束。如何在防控新冠的同时兼顾其他传染病防控,避免出现下一个全球公共卫生事件?


Madhukar Pai教授认为,确保新冠疫情期间结核病防治服务的连续性是重中之重。具体而言,应尽快恢复患者诊断和报告,可利用多疾病检测平台检测结核病。在治疗方面,对一些偏远地区,可启动远程治疗支持,协助患者得到更多频次的医疗咨询,同时减少其前往医疗机构接受面对面治疗的次数。要确保药物可及性,尽量用口服药物治疗耐药结核病,全球必须保证抗结核药物生产,以避免大规模药物短缺。在新冠疫情防控逐渐常态化后,重塑结核病治疗模式或能降低新冠疫情对结核病影响。随着卫生保健迅速向在线、电子化医疗服务的模式转变,利用多种诊疗技术和数字化连接方案就变得非常必要。二者结合起来可以实现“以患者为中心”的一体化诊疗模式。


黄飞研究员也为下一步防控结核病提出建议,他认为可以借势新一轮公共卫生建设契机,强化实验室检测、药品供应和人力资源等内容,完善结核病防治服务体系。此外,可积极开展国际和国内交流合作,促进实验室诊断技术、疫苗、药物和管理工具等研发,提升结核病防治科学水平。黄飞同时呼吁媒体关注结核病的健康传播,通过形式多样的宣传活动,提高公众结核病防治核心知识知晓率,加强全民参与、群防群控的工作机制。


2020年是《“十三五”全国结核病防治规划》的收官之年,也是国家卫生健康委等八部委发布的《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》及“健康中国行动”实施的重要契合阶段。突如其来的新冠疫情对我国完成结核病相关防控目标带来严峻挑战。但早在疫情发展之初,相关部门就已及早行动、提前应对疫情对结核病防控的影响,采取多种办法保障结核病患者不停诊、不断药。与新冠肺炎一样,结核病防控不单是一种疾病的技术问题,而是整个公共卫生领域的问题。相信随着我国公共卫生体系的逐步完善,结核病防控体系也会相应健全和完善,遏制结核病行动也将取得胜利。


(文中刘丽丽、李星、陈新磊均为化名)


原标题:遏制“白色瘟疫”!进一步完善结核病防治服务体系